Access-a-Ride 의료 서비스 제공자 양식
의료진 안내
환자분의 신청 절차에 차질이 생기지 않도록 다음 지침을 준수해 주시기 바랍니다:
‘의료 확인서’를 작성해 주십시오.
아래에 있는 “Access-a-Ride 의료 확인서 2023” 양식을 다운로드하여 인쇄하십시오.
‘의료 확인서’에 서명해 주십시오.
환자에게 다음 사항을 다시 상기시켜 주십시오. 특별교통서비스 신청서 이 양식에 포함되어 있지 않은 경우, 해당 서비스를 완료하여 제출해야 합니다.
이 양식을 작성할 수 있는 의료 제공자(신청자가 특별교통서비스를 신청하는 장애에 대해 치료를 담당하고 있어야 함):
- 의사
- 정신과 의사
- 호흡기 치료사
- 시력 검사사
- 카이로프랙터
- 물리치료 / 작업치료
- 사회복지사 (MSW)
- 정신건강 전문가
- 재활 상담사
- 지향 및 이동 전문가
- 간호사(면허 소지자)
- PA / NP
- 심리학자
- 안과 전문의
의료 확인서 제출
다음 내용을 팩스로 보내주십시오. 완료됨 양식 (2페이지)을 303-299-2169로 보내주십시오. 또는 인쇄된 양식을 환자에게 돌려주십시오.