“Access-a-Ride”医疗服务提供商表格

医疗服务提供者须知

为避免您的患者申请出现延误，请按照以下说明操作：

填写《医疗核实表》

请下载并打印下方标题为“Access-a-Ride 2023年医疗证明表”的表格

请签署《医疗核实表》。

提醒患者，该 辅助交通服务申请表 如果该服务未随本表格一并提交，则需完成并提交。

可填写本表格的医疗保健提供者（必须是负责治疗申请人申请辅助交通服务所依据的残疾的医疗保健提供者）：

• 医生
• 精神科医生
• 呼吸治疗师
• 验光师
• 脊椎矫正师
• 物理治疗 / 职业治疗
• 社会工作者（MSW）
• 心理健康临床医生
• 康复顾问
• 定向与行动能力专家
• 注册护士
• PA / NP
• 心理学家
• 眼科医生

提交《医疗证明表》

将该文件传真至 已完成 表格（2页）寄至 303-299-2169 或 将打印好的表格交还给您的患者。