एक्सेस-ए-राइड मेडिकल प्रमाणीकरण फारम

चिकित्सा प्रदायकहरूको लागि निर्देशनहरू

1. "एक्सेस-ए-राइड मेडिकल भेरिफिकेसन फारम २०२३" शीर्षकको तलको फारम डाउनलोड र प्रिन्ट गर्नुहोस्।
2. चिकित्सा प्रदायकले सबै खण्डहरू भरेर फारममा हस्ताक्षर गर्नुपर्नेछ।
3. आवेदकलाई सम्झाउनुहोस् कि ग्राहकले प्याराट्रान्जिटको लागि आवेदन कागजातहरू प्रशोधन गर्नु अघि पनि पेश गर्नुपर्छ।

यो फारम पूरा गर्न सक्ने स्वास्थ्य सेवा प्रदायकहरू (आवेदकले प्याराट्रान्जिट सेवाको लागि आवेदन दिइरहेको अपाङ्गताको उपचार गरिरहेको हुनुपर्छ):

• चिकित्सक
• मनोचिकित्सक
• श्वासप्रश्वास चिकित्सक
• आँखा विशेषज्ञ
• हाडजोर्नी विशेषज्ञ
• पीटी/पीटीए
• ओटी/कोटा
• एसएलपी
• सामाजिक कार्यकर्ता
• मानसिक स्वास्थ्य क्लिनिसियन
• पुनर्वास परामर्शदाता
• अभिमुखीकरण र गतिशीलता विशेषज्ञ
• दर्ता गरिएको नर्स
• पीए / एनपी
• मनोविज्ञानविद्
• नेत्र रोग विशेषज्ञ

मेडिकल प्रमाणीकरण फारम बुझाउनुहोस्

फ्याक्स गर्नुहोस् पूरा भयो ३०३-२९९-२१६९ मा फारम पठाउनुहोस्

वा RTD c/o Access-a-Ride १६६० ब्लेक स्ट्रिट, डेन्भर, CO ८०२०२ मा मेल गर्नुहोस्।

कृपया सबै पृष्ठहरूमा आवेदकको नाम समावेश गर्नुहोस्।

RTD ले कुनै पनि कागजातको तस्बिर स्वीकार गर्दैन।