एक्सेस-ए-राइड मेडिकल प्रदायक फारम
चिकित्सा प्रदायकहरूको लागि निर्देशनहरू
तपाईंको बिरामीको आवेदनमा ढिलाइ हुनबाट रोक्नको लागि, कृपया यी निर्देशनहरू पालना गर्नुहोस्:
मेडिकल प्रमाणीकरण फारम भर्नुहोस्
"एक्सेस-ए-राइड मेडिकल भेरिफिकेसन फारम २०२३" शीर्षकको तलको फारम डाउनलोड र प्रिन्ट गर्नुहोस्।
मेडिकल प्रमाणीकरण फारममा हस्ताक्षर गर्नुहोस्।
बिरामीलाई सम्झाउनुहोस् कि प्याराट्रान्जिटको लागि आवेदन यदि यो फारममा समावेश गरिएको छैन भने, सेवा पूरा गरी पेश गर्नुपर्नेछ।
यो फारम पूरा गर्न सक्ने स्वास्थ्य सेवा प्रदायकहरू (आवेदकले प्याराट्रान्जिट सेवाको लागि आवेदन दिइरहेको अपाङ्गताको उपचार गरिरहेको हुनुपर्छ):
- चिकित्सक
- मनोचिकित्सक
- श्वासप्रश्वास चिकित्सक
- आँखा विशेषज्ञ
- हाडजोर्नी विशेषज्ञ
- पीटी / ओटी
- सामाजिक कार्यकर्ता (MSW)
- मानसिक स्वास्थ्य क्लिनिसियन
- पुनर्वास परामर्शदाता
- अभिमुखीकरण र गतिशीलता विशेषज्ञ
- दर्ता गरिएको नर्स
- पीए / एनपी
- मनोविज्ञानविद्
- नेत्र रोग विशेषज्ञ
मेडिकल प्रमाणीकरण फारम बुझाउनुहोस्
फ्याक्स गर्नुहोस् पूरा भयो फारम (२ पृष्ठ) ३०३-२९९-२१६९ मा वा छापिएको फारम तपाईंको बिरामीलाई फिर्ता गर्नुहोस्।
चिकित्सा प्रमाणीकरण फारम
थप जानकारी
नयाँ ग्राहकहरूको लागि पहुँच-ए-राइड अनुप्रयोग
नयाँ ग्राहकको रूपमा एक्सेस-ए-राइड सेवाहरूको लागि आवेदन दिने बारे जानकारी
नयाँ ग्राहकको रूपमा एक्सेस-ए-राइडको लागि आवेदन दिनुहोस्हालका ग्राहकहरूका लागि पहुँच-ए-राइड आवेदन
हालको ग्राहकको रूपमा एक्सेस-ए-राइड सेवाहरूको लागि आवेदन दिने बारे जानकारी
एक्सेस-ए-राइडको लागि पुन: आवेदन दिनुहोस्