Mẫu đơn xác minh y tế Access-a-Ride

Hướng dẫn dành cho các nhà cung cấp dịch vụ y tế

1. Tải xuống và in mẫu đơn bên dưới có tiêu đề "Mẫu xác minh y tế Access-a-Ride 2023"
2. Nhà cung cấp dịch vụ y tế cần điền đầy đủ thông tin vào tất cả các mục và ký tên vào mẫu đơn.
3. Nhắc nhở người nộp đơn rằng Khách hàng Đơn đăng ký dịch vụ vận chuyển hành khách khuyết tật Các giấy tờ này cũng phải được nộp trước khi hồ sơ của họ được xử lý.

Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể hoàn thành mẫu đơn này (phải đang điều trị cho tình trạng khuyết tật mà người nộp đơn đang xin dịch vụ vận chuyển hành khách đặc biệt):

• Bác sĩ
• Bác sĩ tâm thần
• Kỹ thuật viên hô hấp
• Bác sĩ nhãn khoa
• Bác sĩ chỉnh hình
• PT/PTA
• OT/QUOTA
• SLP
• Nhân viên xã hội
• Chuyên viên sức khỏe tâm thần
• Cố vấn phục hồi chức năng
• Chuyên gia Định hướng & Di chuyển
• Y tá đã đăng ký
• PA / NP
• Nhà tâm lý học
• Bác sĩ nhãn khoa

Nộp Mẫu Xác Nhận Y Tế

Gửi fax hoàn thành điền mẫu đơn đến số 303-299-2169

hoặc gửi thư đến RTD c/o Access-a-Ride 1660 Blake Street, Denver, CO 80202

Vui lòng ghi tên người nộp đơn trên tất cả các trang.

RTD KHÔNG CHẤP NHẬN ẢNH CHỤP BẤT KỲ LOẠI TÀI LIỆU NÀO.