Mẫu đơn dành cho nhà cung cấp dịch vụ y tế Access-a-Ride

Hướng dẫn dành cho các nhà cung cấp dịch vụ y tế

Để tránh làm chậm trễ quá trình xét duyệt hồ sơ của bệnh nhân, vui lòng làm theo các hướng dẫn sau:

Hoàn thành Mẫu xác nhận y tế

Tải xuống và in mẫu đơn bên dưới có tiêu đề "Mẫu xác minh y tế Access-a-Ride 2023"

Ký vào Mẫu Xác nhận Y tế.

Nhắc nhở bệnh nhân rằng Đơn đăng ký dịch vụ vận chuyển hành khách khuyết tật Nếu chưa được đính kèm với mẫu đơn này, dịch vụ cần được hoàn tất và nộp.

Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể hoàn thành mẫu đơn này (phải đang điều trị cho tình trạng khuyết tật mà người nộp đơn đang xin dịch vụ vận chuyển hành khách đặc biệt):

• Bác sĩ
• Bác sĩ tâm thần
• Kỹ thuật viên hô hấp
• Bác sĩ nhãn khoa
• Bác sĩ chỉnh hình
• Vật lý trị liệu / Trị liệu nghề nghiệp
• Nhân viên công tác xã hội (Thạc sĩ Công tác xã hội)
• Chuyên viên sức khỏe tâm thần
• Cố vấn phục hồi chức năng
• Chuyên gia Định hướng & Di chuyển
• Y tá đã đăng ký
• PA / NP
• Nhà tâm lý học
• Bác sĩ nhãn khoa

Nộp Mẫu Xác Nhận Y Tế

Gửi fax hoàn thành điền mẫu đơn (2 trang) gửi đến số 303-299-2169 HOẶC Trả lại mẫu đơn đã in cho bệnh nhân của bạn.