የ Access-a-Ride የሕክምና ማረጋገጫ ቅጽ

ለሕክምና አቅራቢዎች መመሪያዎች

1. "Access-a-Ride Medical Verification Form 2023" የሚለውን ከታች ያለውን ቅጽ ያውርዱ እና ያትሙ።
2. የሕክምና አገልግሎት ሰጪው ሁሉንም ክፍሎች መሙላት እና ቅጹን መፈረም አለበት።
3. አመልካቹን ያስታውሱ ደንበኛው የፓራትራንስት ማመልከቻ ሰነዶቻቸው ከመሰራታቸው በፊት መቅረብ አለባቸው።

ይህንን ቅጽ መሙላት የሚችሉ የጤና እንክብካቤ አቅራቢዎች (አመልካቹ ለፓራትራንስ አገልግሎት የሚያመለክትበትን የአካል ጉዳት ማከም አለባቸው)

• ሐኪም
• የሥነ አእምሮ ሐኪም
• የመተንፈሻ ቴራፒስት
• የዓይን ሐኪም
• የካይሮፕራክተር
• ፒቲ/ፒቲኤ
• ኦቲ/ኮታ
• ኤስኤልፒ
• ማህበራዊ ሰራተኛ
• የአእምሮ ጤና ክሊኒክ ባለሙያ
• የማገገሚያ አማካሪ
• የአቅጣጫ እና የእንቅስቃሴ ባለሙያ
• የተመዘገበ ነርስ
• ፒኤ / ኤንፒ
• የሥነ ልቦና ባለሙያ
• የዓይን ሐኪም

የሕክምና ማረጋገጫ ቅጽ ያስገቡ

በፋክስ ይላኩ ተጠናቀቀ ቅጽ ወደ 303-299-2169

ወይም ወደ RTD c/o Access-a-Ride 1660 Blake Street, Denver, CO 80202 በፖስታ ይላኩ

የአመልካቹን ስም በሁሉም ገጾች ላይ ያካትቱ።

አርቲዲ የማንኛውንም ሰነድ ፎቶዎች አይቀበልም።