Formulario para proveedores médicos de Access-a-Ride

Instrucciones para los profesionales sanitarios

Para evitar retrasos en la tramitación de la solicitud de su paciente, le rogamos que siga estas instrucciones:

Rellena el formulario de verificación médica

Descarga e imprime el formulario que aparece a continuación, titulado «Formulario de verificación médica de Access-a-Ride 2023».

Firma el formulario de verificación médica.

Recuerde al paciente que el Solicitud de servicio de transporte adaptado Es necesario cumplimentar y presentar el formulario de servicio si no se ha incluido con este formulario.

Profesionales sanitarios que pueden cumplimentar este formulario (deben estar tratando la discapacidad por la que el solicitante solicita el servicio de transporte adaptado):

• Médico
• Psiquiatra
• Técnico en terapia respiratoria
• Optometrista
• Quiropráctico
• Fisioterapia / Terapia ocupacional
• Trabajador social (MSW)
• Profesional de la salud mental
• Asesor de rehabilitación
• Especialista en orientación y movilidad
• Enfermera titulada
• PA / NP
• Psicólogo
• Oftalmólogo

Envía el formulario de verificación médica

Envía por fax el finalizado formulario (2 páginas) al 303-299-2169 O Entregue el formulario impreso a su paciente.