Formulaire destiné aux prestataires de soins médicaux du programme Access-a-Ride

Instructions à l'intention des professionnels de santé

Afin d'éviter tout retard dans le traitement de la demande de votre patient, veuillez suivre les instructions suivantes :

Remplissez le formulaire de vérification médicale

Téléchargez et imprimez le formulaire ci-dessous intitulé « Formulaire de justification médicale Access-a-Ride 2023 ».

Signez le formulaire de vérification médicale.

Rappelez au patient que le Demande d'accès au service de transport adapté Le formulaire de demande de service doit être rempli et envoyé s'il n'est pas joint au présent formulaire.

Professionnels de santé habilités à remplir ce formulaire (ils doivent prendre en charge le handicap pour lequel le demandeur sollicite un service de transport adapté) :

• Médecin
• Psychiatre
• Thérapeute respiratoire
• Optométriste
• Chiropracteur
• Kinésithérapie / Ergothérapie
• Travailleur social (MSW)
• Spécialiste en santé mentale
• Conseiller en réinsertion
• Spécialiste en orientation et mobilité
• Infirmière diplômée d'État
• PA / NP
• Psychologue
• Ophtalmologue

Envoyer le formulaire de vérification médicale

Envoyez par fax le terminé formulaire (2 pages) au 303-299-2169 OU Remettez le formulaire imprimé à votre patient.