Formulaire du prestataire médical d'Access-a-Ride

Instructions pour les prestataires médicaux

Afin d'éviter tout retard dans le traitement de la demande de votre patient, veuillez suivre les instructions suivantes :

Remplir le formulaire de vérification médicale

Téléchargez et imprimez le formulaire ci-dessous intitulé "Access-a-Ride Medical Verification Form 2023".

Signer le formulaire de vérification médicale.

Rappelez au patient que le Demande de transport adapté doit être complété et soumis s'il n'est pas joint au présent formulaire.

Les prestataires de soins de santé qui peuvent remplir ce formulaire (doivent traiter le handicap pour lequel le demandeur sollicite un service de transport adapté) :

• Médecin
• Psychiatre
• Thérapeute respiratoire
• Optométriste
• Chiropracteur
• PT / OT
• Assistant social (MSW)
• Clinicien en santé mentale
• Conseiller en réadaptation
• Spécialiste de l'orientation et de la mobilité
• Infirmière diplômée
• PA / NP
• Psychologue
• Ophtalmologue

Soumettre le formulaire de vérification médicale

Faxer le achevé formulaire (2 pages) au 303-299-2169 OU renvoyer le formulaire imprimé à votre patient.